Die Blankoverordnung nach § 125a SGB V stellt zukünftig eine zweite Säule der Regelversorgung mit Heil-mitteln der Ergotherapie dar. Sie zeichnet sich dadurch aus, dass die Thera¬pierenden zwar weiterhin auf Grundlage einer ärztlichen Indikationsstellung und Verordnung tätig werden, hierbei jedoch eigenständig über
- die Auswahl des oder der Heilmittel,
- die Therapiefrequenz und
- die Dauer der einzelnen Behandlungstermine sowie
- die Gesamtdauer der Therapie pro Blankoverordnung
bestimmen dürfen. Die Leistungserbringenden können die Therapie hierdurch über einen Zeitraum von bis zu 16 Wochen flexibel - und somit auch patientenindividuell und bedarfsgerecht – gestalten. Sie erhalten mehr Versorgungsverantwortung bei der Durchführung der einzelnen ergotherapeutischen Maßnahmen, gleichzeitig aber auch mehr Verantwortung für die damit verbundene Mengen- und Ausgabenentwicklung in der GKV.
Umfang und Inhalt der Blankoverordnung
Zum Einstieg in diese neue Versorgungsform haben sich die Vertragspartner BED, DVE und GKV-Spitzenverband zunächst auf drei Diagnosegruppen gemäß des Heilmittelkataloges geeinigt, die unter Berücksichtigung medizinisch-therapeutischer Gesichtspunkte für die Blankoverordnung in der Ergotherapie geeignet sind:
- SB1 - Erkrankungen der Wirbelsäule, Gelenke und Extremitäten (mit motorisch-funktionellen Schädigungen)
- PS3 - u. a. Wahnhafte und affektive Störungen/ Abhängigkeitserkrankungen
- PS4 - Dementielle Syndrome
Zusammen betrachtet machen diese drei Diagnosegruppen aktuell etwa 20 % des Umsatzes aller zu Lasten der GKV abgerechneten, ergotherapeutischen Leistungen aus. Zwischen den Vertragspartnern besteht Konsens, dass bei der Weiterentwicklung des Vertrages nach § 125a SGB V die genannten Diagnosegruppen um die pädiatrische Versorgung ergänzt werden sollen.
Im Grundsatz gelten für die Blankoverordnung nach § 125a SGB V die Vorgaben der Heilmittel-Richtlinie und des Vertrages nach § 125 Absatz 1 SGB V über die Versorgung mit Ergotherapie, so dass die einzelnen ergotherapeutischen Leistungen auch unter „Blankobedingungen“ entsprechend der Leistungsbeschreibung (Anlage 1) zum Vertrag nach § 125 Absatz 1 SGB V zu erbringen sind. Es gelten jedoch einige hiervon abweichende Besonderheiten, von denen nachfolgend ausgewählte dargestellt werden:
- die in den jeweiligen Diagnosegruppen durchführbaren vorrangigen Heilmittel werden patientenindividuell in Zeitintervallen à 15 Minuten abgegeben
- die Therapiezeit pro Behandlungstermin beträgt dabei mindestens 30 Minuten und höchstens 180 Minuten
- für die Vor- und Nachbereitung sowie Verlaufsdokumentation kann pauschal ein Zeitintervall pro Behandlungstermin abgerechnet werden
- es können verschiedene Heilmittel an einem Behandlungstermin erbracht werden
- pro Tag kann ein Behandlungstermin erfolgen
Wirtschaftlichkeit durch bedarfsgerechtes Ampelsystem
Zur Umsetzung des gesetzlichen Auftrages, eine unwirtschaftliche Leistungserbringung sowie unverhältnismäßige Mengenausweitung je Versicherten im Rahmen der Blankoverordnung zu vermeiden, dient ein pragmatisches und bedarfsgerechtes Ampelsystem mit flexiblen Zeitintervallen für die vertraglich vereinbarten Diagnosegruppen. Dieses in Anlage 1 des Vertrages näher beschriebene Ampelsystem und die dazugehörigen Maßnahmen sind mit der Zielsetzung gewählt worden, eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten zu gewährleisten.
Das Ampelsystem bedeutet, dass die in der grünen, gelben und roten Phase jeweils vereinbarte Anzahl an durchführbaren 15-Minuten-Zeitintervallen von den Leistungserbringenden innerhalb der Gültigkeit einer Blankoverordnung von maximal 16 Wochen patientenindividuell eingesetzt werden kann. Für die Zeitintervalle, die innerhalb der roten Phase erbracht werden, ist ein Vergütungsabschlag in Höhe von 9 % vereinbart worden, der eine unverhältnismäßige Mengenausweitung je Versicherten vermeiden soll. Dieser Abschlag wird unmittelbar im Abrechnungsverfahren durch die Krankenkasse bei der Auszahlung der Vergütung umgesetzt.
Wichtig zu betonen ist hierbei, dass die im Ampelsystem vereinbarten Behandlungsmengen die Versorgung mindestens im gleichen Umfang wie bisher abbilden. Darüber hinaus ist zu beachten, dass die Regelungen des Ampelsystems für Versicherte mit einem langfristigen Heilmittelbedarf sowie für Verordnungen des besonderen Verordnungsbedarfes keine Anwendung finden.
Vergütung
Die aufgrund einer Blankoverordnung erbrachten ergotherapeutischen Maßnahmen werden, umgerechnet auf die vereinbarten 15-Minuten-Zeitintervalle, in gleicher Höhe vergütet, wie in der ergotherapeutischen Versorgung nach § 125 Absatz 1 SGB V. Etwaige Vergütungsanpassungen im Vertrag nach § 125 Absatz 1 SGB V für die Ergotherapie führen automatisch auch zur Anpassung der Preise im Vertrag nach § 125a SGB V.
Für den besonderen Aufwand der Leistungserbringenden im Zusammenhang mit der Blankoverordnung, insbesondere bei der Steuerung des Ablaufs der Versorgung sowie der Sicherung der Versorgungsqualität, gibt es eine neue versorgungsbezogene Pauschale, die einmalig je Blankoverordnung abgerechnet werden kann.